Границы чиновничей глупости

[Радэ Бошкович]

"Только две вещи можно считать бесконечным, космос и человеческую глупость. Хотя, насчет космоса я не уверен" А.А.

Недавно был в одной больнице, Как и повсюду, кадровый дефицит, который закрывается переработками. В поисках мест для улучшения начал спрашивать про ненужные журналы. Их масса, но какая масса я даже не мог вообразить. Вот вам фотография того, что мне принесли, а принесли они только то, что могла забрать с собой одна медсестра. Для полного комплекта требуется Камаз. Это журналы ОДНОГО только отделения (их в больнице 35) и только на ОДНО действие (учет работы бактерицидных ламп).. Есть еще журналы на кучу других действий, таких как уборка (текущая и генеральная) , учет температуры и влажности (два или три термометра в холодильнике, один гигрометр в помещении, у каждого свой журнал), движение лекарственных препаратов, движение мусора, смену постельного белья и так далее. Боюсь ошибиться, но мне кажется, что данные НИ ОДНОГО из этих журналов не используются в работе. они существуют только для того, чтобы их показать контрольным органам.

На заполнение этих журналов уходит куча времени, это не только записи, там еще тетрадь, которую надо подготовить, разрисовать, заверить. Эквивалент до 30 условных медсестер не занимается ничем другим, кроме как заполнением журналов. Это значит, что в каждом отделении могла бы работать еще одна медсестра, если бы не было этих журналов.

Для меня это ужасно, но еще более ужасно это то, что у народа убита любая инициатива. Никто даже не пытается достучаться до контрольных органов или до минздрава, регионального или федерального. Никто не верит, что можно что/то изменить.

Поэтому, когда в очередной раз будете сидеть в длинной очереди и ждать на прием у врача, вспомните, что им некогда слушать про ваши болячки, надо журналы заполнять.

Журналы.png

[Роман Озеранский]

В поисках мест для улучшения начал спрашивать про ненужные журналы.

Так тут весь вопрос в том, ненужные с чьей точки зрения? С точки зрения рядовых врачей, нянечек и санитарок, эти журналы ненужные. А с точки зрения начальства, они очень нужные. Соломку подстелить под проверяющим. Вот придет проверяющий, а у нас журнальчик есть, и мы им прикрылись. Чем больше будет проверяющих и чем чаще они будут приходить, тем больше журналов будет появляться. Учет и контроль - святое дело .
И отдельный вопрос - а кому вообще в России нужны улучшения? Я так приведу массу аргументов, что улучшаться не надо .

[Андрей Горбунов]

Радэ,
это проблема не только в медицине. Кстати, некоторые сертифицирующие аудиторы вполне себе не отстают от чиновников: недавно участвовал в аудите, где ведущим был товарищ "за семьдесят". Постоянно требовал показать ему, где на документах утверждающая подпись и печать. Представители организации пытались указать ему, что у них электронный документооборот, на что товарищ безапелляционно заявлял: тогда делайте бумажные версии титульных листов, подписывайте, ставьте печать, сканируйте и выкладывайте.
А мне, вот, интересно узнать у тебя, как человека, знакомого с западной практикой здравоохранения: там тоже могут быть выдвинуты претензии к медперсоналу, в том числе и судебного свойства. Стало быть медикам для защиты нужны будут свидетельства, подтверждающие их правоту. Я так понимаю, что никто там подобных нашим журналов не ведет, но ведь что-то и как-то фиксируется?

[Михаил Шустер]

Мое кредо - устранять потребность в контроле. Контроль - это прибежище глупости, неспособности придумать устойчивый процесс, непонимания взаимосвязей. Также избыток контроля может говорить об отсутствии специалистов, недоверии к ним, объективном или надуманном.
Как по мне, в медицине вся СМК должна работать на один показатель: врач не должен тратить ни минуты на бессодержательную деятельность. Врач - это Рабочий Центр, а дальше - Лин (переналадка, поток, муда, очередь, буфер...)

[Роман Озеранский]

А мне, вот, интересно узнать у тебя, как человека, знакомого с западной практикой здравоохранения: там тоже могут быть выдвинуты претензии к медперсоналу, в том числе и судебного свойства. Стало быть медикам для защиты нужны будут свидетельства, подтверждающие их правоту.

Конрад Мюррей, бывший врач Майкла Джексона, вышел на свободу, отсидев половину четырехлетнего срока, к которому был приговорен за непреднамеренное убийство поп-короля. Он утверждает, что Майкл сделал себе укол пропофола из собственных запасов. По словам Конрада, музыкант относился к нему как к члену семьи. Он уверяет, что они любили друг друга, как братья. Врач не смог предоставить суду записи (в терминологии ISO 9000), что он не совершал преступных деяний.

[Радэ Бошкович]

Я так понимаю, что никто там подобных нашим журналов не ведет, но ведь что-то и как-то фиксируется?

Нет, результаты определённых действий все-таки фиксируются, но это делается значительно более грамотно. Например, печати нет. Даже в моей маленькой и бедной стране печати отменили три года тому назад. Организация преспокойно работает без печати, подписи достаточно. Далее, есть масса, условно сказать, журналов, т.е. лог файлов в компьютере. Зачем отслеживать температуру делая запись в журнале, когда есть самописцы, или электронный термометр. Зачем записывать то, что никто никогда не использует в работе. Потом, есть доверие. Если врач назначил что-то, а сестра выполнила, они делают запись в медицинской документации пациента и никто не станет (без очень веских причин) сомневаться в том, что запись сделана честно.

Главная разница в том, что там контролируют не процесс, а результат. Тебе сказали, что ты должен предоставить результат своей работы в таком-то виде. Ты можешь делать что хочешь и когда хочешь, но ты должен дать результат. Здесь контролируют процесс, результат может быть какой угодно. Т.е. минздрав вмешивается во внутренние дела организации и это очень, очень, ОЧЕНЬ плохо.

Пример: есть такая штука как стандарты оказания медицинской помощи. В этом документе есть такой показатель как кратность применения. И так, если в графе "Измерение температуры" указана кратность 1, это значит, что каждому пациенту надо измерить температуру; если указано 2, это значит, что температуру надо мерить два раза во время госпитализации. А что делать, если пациент без температуры (есть косвенные признаки повышения температуры тела)? Или если речь идет о роженице, где температура может меняться очень быстро и мерить надо каждых 30 мин? Нарушается стандарт и за то можно оштрафовать организацию. Всех под одну гребенку.

Сегодня слушал коллег из Кореи, Японии и Нидерландов, все говорят об индивидуализированном подходе к лечению. Завтра веду секцию, спрошу у представителя власти что делать, когда все люди разные, как ввести индивидуальный подход, когда во всех документах присутствует масовка.

Далее, на деле полное непонимание, как реализуется сам процесс. Есть же косвенные измерения. Например, медсестры ведут учет расходов/использования каждого шприца, каждой таблетки. Сколько стоит этот учет всем пофиг, главное чтобы был журнал и отчет. И это делается в режиме реального времени. Место того, можно было бы сделать оценку расходов шприцев в зависимости от количества пролеченных пациентов. Скажем, средний расход составляет Х шприцев. Годовой финансовый отчет показывает, что больница купила Y шприцев и выписала Z пациентов. Пока соотношение Y/Z≈X, все в порядке. И не надо никаких журналов, инвентаризация два раза в год. Но нет, каждая государственная копейка должна быть учтена. Забывают, что учет одной копейки стоит один рубль.

К чему приводит такой учет показано на диаграмме в приложении. Это оборот лекарственных препаратов в отделении. Я не гарантирую, что диаграмма совсем точная, имея в виду, что все настолько запутано, что тут черт ногу сломает. Но для тех, которые занимаются бережливым производством, скажу, что только три действия из перечисленных реально добавляют ценность: выдача лекарства из аптеки на пост медсестры, выдача лекарства постовой медсестрой пациенту, прием лекарства со стороны пациента. При еще лучшей организации одно действие можно убрать.

И Следственный комитет в таких условиях гордится тем, что преследует врачей, место того, чтобы преследовать тех, которые придумали такую систему. Нет слов.

Лекарства_draw_io.png

[Радэ Бошкович]

Врач не смог предоставить суду записи (в терминологии ISO 9000), что он не совершал преступных деяний.

Что-то тут не так, в западной системе не надо доказывать свою невиновность, прокурор должен доказать его виновность.

[Андрей Горбунов]

Мне помнится, в Ростелекоме проводили анализ, результаты которого показали, что из запрашиваемых отчетов реально для принятия решений используются только 30%, остальное - просто дань традиции (так исторически сложилось).
Видимо, это наследие советской системы. И, к сожалению, я далеко не всегда могу рекомендовать своим клиентам упрощать учет, т.к. понимаю, что у них могут возникнуть реальные и серьезные риски, связанные с надзорными органами. Хотя многие данные просто годами пылятся на полках. Собственно, во время недавнего аудита, о котором упоминал, ведущий так часто и спрашивал, мол, а чем докажете, когда инспектор "ТогоСегоНадзора" придет? а если следователь придет?
Тут, как в том анекдоте про сантехника, всю систему надо менять.

[Михаил Шустер]

Как не надо делать

Канбан напрашивается, с коробками и карточками. Можно красиво сделать, избавиться от писанины, обеспечив надежный учет и наличие по ходовым позициям
По неходовым - наверное, по старинке. Но это процентов 5-10, наверное

[Радэ Бошкович]

Канбан напрашивается, с коробками и карточками

Сделали, в Красноярске. Отличная система, работает. Но внешние регламенты как железные кандалы сковывают всякое улучшение.

[Роман Озеранский]

Врач не смог предоставить суду записи (в терминологии ISO 9000), что он не совершал преступных деяний.

Что-то тут не так, в западной системе не надо доказывать свою невиновность, прокурор должен доказать его виновность.

Тогда почему врач реально сидел?

[Радэ Бошкович]

Тогда почему врач реально сидел?

Не знаю, надо ознакомиться с материалами дела

[Расимова Руфина]

Очень интересную тему обсуждаете, коллеги. И очень животрепещущую. Была недавно на аудите в муниципальной столовой, та же история. Все журналы ведутся только для проверяющих. Что там на кухне творится, лучше не буду рассказывать. А вот записи все красивые, как положено.
Лично я всех своих клиентов перевожу на электронный документооборот и в последние несколько лет мне попадались адекватные проверяющие, которые нормально относятся к электронным записям. С государственными учреждениями сложнее в этом отношении, у них действительно все из советского времени. Да что уж там, наши санитарные правила тоже в большинстве также из советского периода и обновляются очень медленно.

[Роман Озеранский]

Была недавно на аудите в муниципальной столовой, та же история. Все журналы ведутся только для проверяющих. Что там на кухне творится, лучше не буду рассказывать. А вот записи все красивые, как положено.

Есть вопросик маленький, если кто нибудь траванется и отбросит копыта, посадки будут или нет, при том условии, что все записи (в терминологии ISO 9001) в идеале? Труп есть, а записи в порядке .

[Расимова Руфина]

Есть вопросик маленький, если кто нибудь траванется и отбросит копыта, посадки будут или нет, при том условии, что все записи (в терминологии ISO 9001) в идеале? Труп есть, а записи в порядке .

Открою вам небольшой секрет. Привязать отравление к конкретному месту в общепите крайне сложно. То есть если человек где-то траванулся, то доказать что виновата конкретная точка общепита практически невозможно. Если только массовое отравление было. Но это так, отступление от темы.
Что касается, будет ли посадка или нет? Не знаю. Может и были такие истории, но я не в курсе. И ведь это везде так. Не только в пищевой сфере. Куда не плюнь, везде похожие истории. На днях товарищ один рассказывал. Купил квартиру в новом доме. А в доме с вентиляцией проблемы. Как-то откуда-то задувает, от соседей запах заходит во время их готовки, не уточняла подробности. Приглашал комиссию, все проверяли, говорят все как положено построено, все по документам в порядке. А с вентиляцией как были проблемы так и остались.

[Роман Озеранский]

Открою вам небольшой секрет. Привязать отравление к конкретному месту в общепите крайне сложно. То есть если человек где-то траванулся, то доказать что виновата конкретная точка общепита практически невозможно.

Тогда вопрос - зачем нужны эти записи, если истину установить невозможно? И самое главное - доказать невозможно, что ты не виноват ?
А методология работы следователей и прокуроров будет заключаться не в том, чтобы доказать, что клиент отбросил копыта съев ту или иную пищу, а в том, что сама пища не соответствует требованиям. А найти недостатки у столба всегда можно . И судья сделает соответствующий вывод - пища не соответствует требованиям, клиент съел эту пищу не соответствующую требованиям и отбросил копыта . Тот кто изготовил пищу не соответствующую требованиям - отравил клиента. Виновен .
А в доказательство вины, судом будет привлечен соответствующий эксперт (в распоряжении следователей и прокуроров, таких экспертов - тьма), какой в экспертном заключении напишет, что пищевая продукция не соответствующая требованиям, опасна для жизни.